profeedback logo
Profeedback logo

Ankieta funkcjonalna

Ankieta pomaga ocenić kluczowe obszary funkcjonowania dziecka, w tym: motywacji, samoregulacji, uwagi, emocji, komunikacji, snu, percepcji, zachowań społecznych i reakcji sensorycznych. Jej celem jest identyfikacja zachowań i trudności mogących wpływać na codzienne funkcjonowanie dziecka w domu, szkole oraz relacjach rówieśniczych.

Wyniki ankiety, w połączeniu z analizą QEEG, pozwolą terapeucie na pełną ocenę potrzeb dziecka i dobór optymalnych form wsparcia, takich jak trening neurofeedback, biofeedback lub inne zindywidualizowane oddziaływania terapeutyczne.

Instrukcja wypełniania

Prosimy o ocenę, jak często poniższe zachowania występowały u dziecka w ciągu ostatnich 2–3 miesięcy.

W ocenie uwzględnij różne sytuacje: funkcjonowanie w domu, w szkole, podczas zabawy oraz w czasie odpoczynku i snu.

Porównaj zachowanie dziecka z rówieśnikami – czy występuje częściej lub bardziej intensywnie?

Dla każdego stwierdzenia wybierz jedną odpowiedzi:

  1. Brak problemu – występuje sporadycznie (kilka razy w miesiącu) lub niemal wcale.
  2. Niewielki problem – pojawia się okazjonalnie (1-2 razy w tygodniu).
  3. Umiarkowany problem – występuje regularnie (kilka razy w tygodniu) lub w wielu sytuacjach.
  4. Wymaga poprawy – to wyraźny, utrwalony problem wymagający poprawy.

Prosimy o obiektywną ocenę na podstawie rzeczywistych obserwacji. W razie wątpliwości wybierz najbardziej pasującą odpowiedź.

Od czego zaczniemy pracę

Ocenę Wymaga poprawy stosujemy tylko do trudności wyraźnych i utrwalonych. Jeśli zaznaczysz ją przy więcej niż trzech pozycjach, po wysłaniu ankiety poprosimy cię o wybranie maksymalnie trzech, od których terapeuta ma zacząć. W raporcie wymienimy wszystkie trudności, ale szczegółowo przeanalizujemy i opracujemy tylko te kluczowe – tak, by dokument był praktyczny, a nie przytłaczający.

Poufność

Ankieta jest całkowicie anonimowa – prosimy nie podawać imienia ani nazwiska dziecka.

Wpisz jedynie unikalny kod klienta otrzymany od terapeuty, co pozwoli na powiązanie wyników ankiety z indywidualnym planem wsparcia bez ujawniania danych osobowych.

 

Dane podstawowe
Którą ręką dziecko wykonuje większość precyzyjnych czynności?
Pytania
1. Odkłada i unika zadań wymagających zaangażowania:
Dziecko odkłada rozpoczęcie zadań, mimo że wie, co ma zrobić – potrzebuje wielokrotnych przypomnień. Zamiast zacząć, zajmuje się niepowiązanymi czynnościami. Unika wyzwań wymagających wysiłku – wybiera łatwe aktywności, wycofuje się z trudniejszych zadań, mimo wcześniejszych chęci.
2. Rozpoczyna wiele zadań, ale nie doprowadza ich do końca:
Dziecko porzuca niedokończony rysunek po kilku minutach. W przypadku budowania z klocków, konstruuje tylko połowę planowanej budowli i odchodzi pozostawiając rozrzucone elementy.
3. Szybko rezygnuje po niepowodzeniu:
Zniechęca się po pierwszym niepowodzeniu - porzuca grę lub zadanie, gdy coś nie wychodzi, zamiast próbować ponownie. Po pierwszej nieudanej próbie rzucenia piłki do kosza odchodzi mówiąc „Nie umiem”. Podczas układania puzzli, gdy nie może dopasować elementu, mówi „to głupie” i przechodzi do innej aktywności.
4. Upiera się przy nieskutecznym sposobie działania:
Dziecko upiera się przy błędnej metodzie obliczeń mimo wyjaśnień: Ja zawsze tak robię! Układa zabawki tylko w jeden określony sposób, nawet jeśli konstrukcja się przewraca. Obstaje na robieniu po swojemu pomimo braku efektów.
5. Trudności z adaptacją do zmian:
Dziecko płacze gdy spacer jest odwołany z powodu deszczu. Nie akceptuje zmian w kolejności posiłków. Reaguje złością na zmianę trasy powrotu ze szkoły.
6. Trudności z planowaniem kolejności działań:
Dziecko dobrze rozumie cel zadania, ale ma trudności z ustaleniem właściwej kolejności działań. Przystępuje do budowy z klocków bez zastanowienia, co chce stworzyć. Rozpoczyna pisanie wypracowania bez przygotowania planu lub konspektu. Zaczyna rozwiązywać zadanie matematyczne bez przeczytania treści polecenia.
7. Błędna ocena czasu:
Dziecko ma trudności z realistyczną oceną czasu – często zakłada, że wykonanie zadania (np. pracy domowej) zajmie mu tylko kilka minut, mimo że w rzeczywistości trwa to znacznie dłużej. Podobnie przy wyjściach – regularnie się spóźnia, myśląc, że ma jeszcze dużo czasu.
8. Traci koncentrację podczas wykonywania zadań:
Przestaje słuchać nauczyciela w trakcie wydawania poleceń (np. po pierwszych 3-4 słowach odwraca głowę i zajmuje się czymś innym). Podczas pisania nagle przerywa zadanie i zaczyna rysować po marginesach (np. po napisaniu dwóch zdań w zeszycie rysuje kwiatki wokół tekstu). Podczas słuchania bajki w połowie zdania nagle wstaje i idzie bawić się klockami.
9. Łatwo się rozprasza bodźcami z otoczenia:
Podczas odrabiania lekcji przy stole odwraca się za każdym razem, gdy ktoś przechodzi obok. Natychmiast przerywa zadanie i gubi wątek przy nagłych dźwiękach (szczekanie psa, dzwonek telefonu, trzaskanie drzwiami). Reaguje na wszystkie bodźce słuchowe w otoczeniu (pyta: co to było? przy każdym odgłosie).
10. Zapomina, co miało zrobić, nawet zaraz po instrukcji:
W trakcie wykonywania prostych, jednoetapowych czynności gubi cel zadania. Pyta „Co miałem narysować?” natychmiast po usłyszeniu prostego polecenia: „Narysuj dom z drzewem”. Gdy rodzic prosi „Podaj mi sól z kuchni\", idzie do kuchni, ale staje w drzwiach i pyta „Po co tu przyszedłem?”
11. Traci wątek w czasie czytania, słuchania lub rozmowy:
Po przeczytaniu fragmentu tekstu na głos nie potrafi powtórzyć najważniejszych informacji ani odpowiedzieć na proste pytania dotyczące treści. Podczas lekcji zadaje pytania całkowicie niezwiązane z tematem, np. na matematyce pyta „A czy pan lubi pizzę?” w środku rozwiązywania zadania. Czytając opowiadanie, gubi wątek już po 2-3 zdaniach - mimo poprawnej techniki czytania.
12. Gubienie przedmiotów:
Dziecko zostawia przedmioty codziennego użytku (np. klucze, przybory szkolne) w nietypowych miejscach, a niemal każdego ranka musi szukać plecaka lub piórnika, co utrudnia punktualne wyjście.
13. Wypowiedzi ustne są niespójne:
Ma trudność z formułowaniem wypowiedzi – przerywa, szukając słów, używa ogólników („to coś do pisania”), zastępuje słowa gestami lub dźwiękami, długo zastanawia się nad kolejnymi zdaniami („yyy… no, wiesz… to się stało…”). W opowiadaniu skacze między wątkami, nie kończy myśli, gubi chronologię – jego wypowiedź przypomina zlepek luźnych fragmentów („byliśmy w górach, potem ciocia dała prezent, a tata mówił, że muszę spać…”).
14. Trudność ze zrozumieniem żartów, metafor, ironii:
Rozumie wypowiedzi zbyt dosłownie – nie rozpoznaje, kiedy ktoś mówi żartem, obrazowo lub w przenośni. Na potoczne zwroty reaguje dosłownie, np. „Zamarzły mi ręce” – „To idź do lekarza”, „Zjadłbym konia z kopytami” – „Przecież nie wolno jeść koni.”, „Spaliłem prezentację” – „Naprawdę ją podpaliłeś?”
15. Trudność z rozpoczęciem rozmowy:
Dziecko wydaje się chętne do kontaktu, ale nie wie, jak rozpocząć rozmowę. Milczy długo, zanim coś powie. Wyraźnie szuka słów lub wygląda na zakłopotane. Podczas zabawy stoi biernie w pobliżu innych dzieci bez podejmowania prób nawiązania rozmowy, w nowych sytuacjach (np. wejście do sali) wybiera samotność, a przed interakcją często potrzebuje podpowiedzi rodzica (pyta szeptem o właściwe słowa).
16. Przerywa innym, mówi lub reaguje impulsywnie:
Dziecko wtrąca się do rozmów dorosłych nie czekając na swoją kolej. Odpowiada zanim nauczyciel dokończy pytanie. Przebiega przez ulicę bez rozglądania się. Chwyta gorący kubek mimo wcześniejszego ostrzeżenia. Impulsywność ma charakter werbalny lub decyzyjny.
17. Wchodzi w konflikty:
Zabiera zabawki bez pytania, gwałtownie reaguje emocjonalnie na przegraną (krzyk, obrażanie się) oraz próbuje narzucać własne zasady podczas zabawy, rezygnując z udziału, gdy inni nie akceptują jego propozycji.
18. Działa impulsywnie fizycznie (np. popycha, potrąca, uderza):
W sytuacjach emocjonalnych lub w trakcie zabawy dziecko gwałtownie reaguje fizycznie, np. popycha inne dzieci, uderza ręką w stół, rzuca przedmiotami, potrąca przechodzące osoby. Czasem robi to bez widocznej prowokacji, jakby nie kontrolowało własnych impulsów. Po chwili może żałować zachowania lub twierdzić, że „że nie wie, dlaczego tak się zachowało”.
19. Silna reakcja emocjonalna na krytykę:
Dziecko reaguje płaczem na prośby o poprawienie pracy oraz rzuca przedmiotami w odpowiedzi na korygowanie jego błędów.
20. Nadmierne zamartwianie się:
Dziecko wielokrotnie powtarza pytanie: „A co, jeśli się pomylę lub zapomnę?”, mimo wcześniejszych wyjaśnień i zapewnień. Wyraża obawy dotyczące wydarzeń zaplanowanych na odległy termin, np. „Co będzie za miesiąc na egzaminie?”, „Jak poradzę sobie na wakacjach?”
21. Negatywny obraz siebie:
Negatywnie myśli o sobie. W sytuacjach trudnych lub po porażce mówi: „Jestem głupi”, „Nie nadaję się” lub „Zawsze przegrywam, nic mi nie wychodzi”.
22. Trudności z zasypianiem i ponownym zaśnięciem w nocy:
Domaga się kolejnych rytuałów przed snem, próbując odwlec moment zaśnięcia, np. „Jeszcze tylko jedna bajka!” Prosi o wodę, bajkę, inne światło. Jeśli się przebudzi, ma problem z ponownym zaśnięciem. Przychodzi do rodziców, prosząc, by mu „pomogli zasnąć”, np. położyli się obok, zostali jeszcze chwilę w pokoju.
23. Niespokojny sen:
Rano pościel jest zwinięta, a poduszka leży na podłodze, co wskazuje na dużą ilość ruchów podczas snu. Dziecko wierci się, kopie, macha rękami, nawet jeśli nie wybudza się całkowicie. Zdarza się, że śpi w nietypowych pozycjach lub przemieszcza się po łóżku w trakcie nocy.
24. Nadmierna wrażliwość na bodźce zmysłowe:
Zatyka uszy przy dźwiękach odkurzacza lub suszarki, przymyka oczy lub odwraca głowę od jasnego światła, a także unika fizycznego kontaktu (przytulania, głaskania, chodzenia za rękę), które wyraźnie sprawiają mu dyskomfort.
25. Czyta wolno i z trudem, myli litery:
Przestawia litery lub sylaby, zniekształca brzmienie wyrazów. Czyta „las” jako „sal”, myląc kolejność liter lub dźwięków. Odczytuje słowa litera po literze („d-o-m”), ale nie łączy ich w całość, nie wypowiadając słowa „dom” płynnie. Potrzebuje dużo czasu na przeczytanie prostych wyrazów i często zgaduje znaczenie na podstawie pierwszej litery lub obrazka.
26. Pisze teksty z licznymi błędami:
Popełnia błędy w zapisie prostych słów, mimo że zna litery i potrafi je rozpoznać. Myli podobnie wyglądające znaki (np. „b” i „d”), odwraca ich kierunek, przestawia lub opuszcza litery. Pomija litery, np. pisze „ko” zamiast „kot” lub „la” zamiast „las”. Odręczne pismo jest niestaranne, litery bywają nieczytelne lub źle zorientowane przestrzennie.
27. Niechętnie podejmuje się zadań twórczych (rysowanie, pisanie):
Unika zadań takich jak rysowanie czy tworzenie własnych tekstów. Często mówi, że „nie umie” lub „mu nie wychodzi”. Rysunki są uproszczone, a wypowiedzi pisemne krótkie, z błędami i bez rozbudowanej treści. Mówi: „Nie lubię rysować”, gdy dostaje kartkę i kredki. Na pytanie „Co narysujesz?” odpowiada: „Nic” albo „Nie wiem”.
28. Trudności z precyzyjnymi czynnościami manualnymi:
Dziecko ma trudność z wykonywaniem złożonych, precyzyjnych ruchów palców wymagających koordynacji obu rąk oraz kontroli siły i kierunku ruchu. Nie może zawiązać sznurowadeł mimo wielu prób. Zapina guziki krzywo lub pomija dziurki.
29. Problemy z równowagą i koordynacją ruchową:
Ma trudność z planowaniem ruchu i oceną odległości – potyka się o własne nogi, przewraca podczas spaceru, uderza barkiem w framugi drzwi, wpada na meble lub inne osoby, mimo że porusza się powoli i ostrożnie.
30. Unika aktywności fizycznej:
Nie bierze udziału w zabawach ruchowych z rówieśnikami, nawet gdy jest do tego zachęcane. Odmawia jazdy na rowerze, mówiąc: „Wolę siedzieć” lub „To nie dla mnie”. Wybiera spokojne aktywności, takie jak rysowanie, oglądanie książek czy siedzenie z boku, gdy inne dzieci są aktywne.